痰、喘、哮、哮喘、虚、苔花

【医家】许济群
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】痰、喘、哮、哮喘、虚、苔花剥、气喘、气急、咳嗽、支气管哮喘、舌质红、舌尖红、脉细滑、口干、自汗、痰热、鼻塞、舌苔花剥、阴虚火炎、痰热郁肺、痰热蕴肺、舌苔薄黄、易感冒、喷嚏、鼻痒、喘咳、肺热、久病、阴虚、痰浊、肾虚、润肺、伤阴、舌红、痰癖、痰鸣、苔薄、流涕、痉、
【内容】
刘某，男，10岁。
初诊：1998年11月5日。
主诉及病史：患支气管哮喘5年，缠绵不已，屡治难应。发作频繁，无季节性，以秋季症状严重。发作前多有鼻塞、喷嚏、流涕和咳嗽的先兆症状；发病迅速，发作时痰鸣气喘，喉中水鸡声；发剧时呈哮喘持续状态；平时易感冒，自汗，有地图舌史。曾经过敏原试验，对花粉、尘螨呈阳性反应。
诊查：咳嗽阵作，气喘气急，喉中水鸡声，痰难咯出。咽略红，听诊两肺满布哮鸣音（＋＋＋）。舌尖红，舌苔薄黄，略有斑剥不均，脉细滑且数。
辨证：痰热郁肺，肾阴本虚。
治法：宣肺清热化痰，治标为主。
处方：炙麻黄3g辛夷8g射干8g细辛3g五味子8g制半夏10g黛蛤散10g黄芩8g鱼腥草15g炒苏子10g炒葶苈子10g地龙10g桔梗8g甘草4g7剂，每日1剂，水煎温服。
二诊：喘作、气急减轻，口干，舌质红，苔花剥，听诊哮鸣音（＋＋）。邪从热化，阴已伤。前方进步，清化为主，兼顾养阴。
处方：炙麻黄3g射干8g黛蛤散10g黄芩8g鱼腥草15g玄参10g细辛3g五味子8g制半夏10g炒葶苈子5g炒苏子10g地龙10g生地10g知母10g天花粉10g桔梗8g甘草4g7剂，每日1剂，水煎温服。
三诊：喘渐平，痰出爽利，自汗减少，听诊未闻及哮鸣音。舌尖红，苔花剥。效不更方，继服7剂。
四诊：喘已平，花剥苔渐化。病情虽缓解，但久病耗伤气阴，且伏痰未尽，故养阴为主，清化兼顾。
处方：北沙参10g生地熟地各10g龟板10g（先煎）鳖甲10g（先煎）黄芪30g制黄精10g玉竹10g天、麦冬各10g知母10g炒白术10g黄芩8g玄参10g炙半夏10g象贝10g蒌皮10g桔梗8g甘草4g砂仁3g（后下）7剂，煎成糖浆，轻量缓服，服2周。如法调服2个月，以善其后。其后哮喘发作时间延长，症状减轻，迨至发作，每以清化养阴兼顾。随访两年，渐至痊愈。
按语：本例患支气管哮喘5年，来诊时咳嗽阵作，气喘气急（发作前鼻塞、鼻痒），喉中水鸡声，两肺满布哮鸣音，痰难咯出，咽充血，舌红，脉细滑且数，是为初失表散，痰热内蕴，气升痰阻。舌苔略有斑剥不均（原有地图舌史），示该病患肾阴本虚。急性发作，以邪实为主，当治其标，先以宣肺清热、化痰平喘为主。麻黄、辛夷、桔梗宣展肺气，细辛化饮消痰、五味子敛气，散收相配，促进肺气的宣通；黄芩、射干、黛蛤散、鱼腥草清肺热；制半夏化胶痰，此痰去则病去；地龙咸寒泄降，熄风解痉定喘；葶苈子、苏子泻肺降气平喘，甘草和药，诸药合用，宣肺清热化痰定喘，使呼吸两促、哮鸣喘咳得以暂轻。哮喘的病位主要在肺，但反复发作，病程缠绵，化火化热，伤津劫液，易致肾虚。如痰热蕴肺，日久可耗损肺肾之阴，而阴虚火炎又可灼津成痰，致肺气宣降失常。灼伤阴液者，舌质多偏红、苔薄少，甚至舌苔花剥，临床辫证，重在察舌。该病例原有地图舌史，乃肾阴本虚之象，二诊口干、舌质红、苔花剥，示邪从热化，阴已伤，斯时注重阴虚为本、痰热互结的病理变化，以宣肺化痰平喘治标，养阴生津润肺治本，清化佐以养阴并举，加入玄参、蒌皮、生地、知母、天花粉，标本兼顾，致使喘势渐平。三诊“效不更方”，原法继进，以求药效巩固。四诊喘作虽已缓解，但肾阴已虚、痰癖互结仍蕴伏于内，此乃所谓“哮有夙根”之所在。病去当养正，正气复而外邪痰浊毋能再犯。方用熟地、龟板、鳖甲、制黄精、麦冬补肾滋阴；生地、北沙参、麦冬、天冬、玉竹、天花粉、知母养阴生津；黄芪、炒白术益气健脾，以杜生痰之源；黄芩、瓜蒌皮、制半夏、象贝清热化痰；桔梗宣肺，砂仁醒脾，以防滋腻碍胃，甘草和药。全方配伍滋肾养阴，兼顾清化，使顽疾得瘳。此期给药方法，根据病情、病程，可采取糖浆、膏滋等方式，服药时间缓长。庶几正气渐充，复发减少，从而渐痊。2001年12月底家长特地来访，云：哮喘已两年未发。