腹胀、乏力、目黄、湿热、郁

【医家】赵钢
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】腹胀、乏力、目黄、湿热、郁、湿、身黄、肝硬化、尿黄、纳可、痛、大便灰白、舌暗红、苔黄腻、脉弦滑、胀满、口干、口唇、脾大、腹痛、热利、运化失常、肝郁脾虚、皮肤瘙痒、小便微黄、湿热疫毒、湿热蕴蒸、气阴两亏、口干口苦、巩膜黄染、有蜘蛛痣、苔薄黄、小便黄、胆囊炎、舌淡红、气不足、腹水、黄疸、浸淫、五脏、口苦、脉弦、神清、久病、虚、淋、
【内容】
张某，女，56岁，工人。2008年2月16日因“身黄、目黄、尿黄1年，加重1周”就诊。
患者2年前因腹痛，目黄、尿黄、乏力，在东方肝胆医院住院检查，诊断为阻塞性胆囊炎，行胆囊切除术后腹痛减轻，但转氨酶反复波动，查“两对半”为抗-HBs（+），以后一直服用汤药。1年前又出现身黄、目黄、尿黄，转氨酶等肝功能指标（ALT、AST、ALP、?-GT）异常，B超示：肝硬化，脾大，少量腹水。血清抗线粒体抗体（AMA）阳性。


刻诊：右胁肋胀满不适，腹胀，偶有皮肤瘙痒，口干、口苦，大便灰白，小便少。
体检：神清，全身浅表淋巴结未触及，全身皮肤微黄，巩膜黄染，面部见毛细血管扩张，颈部有蜘蛛痣，肝掌，两肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心率76次/分钟，律齐，未及病理性杂音，肝区无叩击痛，肝肋下未及，脾肋下四横指，上腹部有一9cm左右长条状瘢痕。舌暗红苔黄腻，脉弦滑。


【诊断】中医：黄疸；西医：原发性胆汁性肝硬化（PBC）。


【治则与处方】清热利湿退黄。处方：
茵陈30g，车前子30g，郁金12g，山栀子9g，枸杞子9g，鸡内金9g，大黄3g，黄芩15g，黄连9g，石斛15g，白术15g，白芍15g。14剂。
〈二诊〉腹胀，乏力，两胁隐痛。口唇殷红，身黄、目黄好转，纳可，口干，大便1～2日一行，小便黄，舌淡红苔薄黄，脉弦。治以健脾益气养阴，清化湿热。处方：


党参15g，茯苓12g，陈皮6g，石斛30g，丹参15g，当归15g，生地15g，枸杞子15g，炙鳖甲12g，白芍15g，鸡内金9g，郁金15g，枳壳9g，黄芩15g，白花蛇舌草15g，蛇莓10g，茵陈30g，白术15g。14剂。


【治疗效果】患者全身黄染减退，腹胀乏力减轻。随访：
2周：患者诉腹胀、乏力进一步减轻、纳可，大便可，小便微黄。嘱患者坚持服用中药，定期检查肝功能、B超等，调情志、慎起居、饮食清淡。
1月：患者诉不觉腹胀乏力，纳可，二便调，检查肝功能正常，B超肝硬化、脾大。嘱患者长期按时服药，定期检查。

【按语】患者因湿热疫毒，内阻中焦，脾胃运化失常，则见口干口苦，腹胀，小便少，湿热交蒸于肝胆，不能泄越，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下流膀胱，故身目小便俱黄，大便灰白。日久，湿热蕴蒸，肝失疏泄，气机不畅，胁肋胀满不适。证属湿热困阻，肝郁脾虚，故见舌暗红苔黄腻，脉弦滑。茵陈为清热利湿、退黄之要药，佐以山栀、黄芩、黄连、大黄等之苦寒清热化湿，郁金、鸡内金疏肝利胆，车前子与鸡内金同用又可利水化湿泄浊，使邪热从小便而出，加以白术、白芍柔肝健脾，并防苦寒之品伤胃，石斛、枸杞子同用养阴生津，以防病久热邪耗伤。本病为体虚标实，患者身目黄已去，湿热之邪将尽，但终因久病耗损，出现乏力、腹胀，口唇殷红，此正气不足，气阴两亏，故缓则治其本，给予党参益气、茯苓、白术健脾利水，石斛、枸杞子、生地滋阴，当归、丹参养血活血，此为六君子与四物、丹参饮之意，白芍柔肝止痛、鸡内金、郁金、枳壳行气解郁，使气机条畅，则气、血、阴得以运化全身，滋养六腑五脏，黄芩、蛇舌草、蛇莓、茵陈之谓驱除残留湿热邪气，鳖甲、牡蛎软坚之意。


（赵刚医案，曾贞整理）