浊毒(高尿酸血症)医案

         开篇语
       中医医案是医师运用中医传统的理、法、方、药诊治病人的真实记录,是中医理论与临床实践紧密结合的生动范例,是学习中医理论和进行临床实践的最好借鉴。医案对于中医的传承与不断发展都有着重要作用。
       通过医案的学习,我们可以悟出医家学术特色,发现医家诊疗思路,研究辨证要点,观察复诊转方变化,总结用药独特经验,掌握用药剂量。
       从本期开始,本版开设“医案经典”栏目,每期介绍一个经典医案,共同切磋或学习。如果您读后深有体会,欢迎您将想说的写出来,给我们投稿。
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       朱某,男,53岁,公司职员。初诊于2006年11月25日(农历十月初五立冬后)。发现血尿酸升高两年余。
       现病史:患者2年前体检时发现血尿酸升高,当时为573mol/L,即赴外院治疗。服用别嘌呤醇0.1g,每日两次。后多次复查,血尿酸水平有所下降,但未恢复至正常水平。既往否认糖尿病、高血压病史。体重92公斤,身高1.80米。
       刻诊:倦怠,口干多饮,大便干,日行一次,寐欠安,多汗,纳可。
       检体:心率76次/分,律齐,下肢无水肿,无局部关节红肿热痛。
       舌脉:舌质暗,苔薄白,脉细。
       实验室检查:我院查血尿酸512mol/L(升高)。
       诊断:西医:高尿酸血症;肥胖症。中医:浊毒。
       辨证证型:痰瘀阻络。
       治则:健脾利湿,活血祛瘀,补肾泄浊。
       方药:自拟泄浊排毒方
       生黄芪20克,白术12克,紫丹参30克,全当归9克,赤芍药15克,枸杞子9克,女贞子12克,灵芝30克,首乌藤30克,制黄精15克,肥知母9克,川黄柏9克,土茯苓30克,粉萆薢15克,玉米须15克。14剂。日一剂,水煎,分两次服。
       医嘱:嘱其控制饮食,以低嘌呤饮食为主,并控制摄入的总热量,适当运动,并服用别嘌呤醇0.1g,每日一次。
       二诊:2006年12月1日。药后乏力改善,大便渐润,寐仍欠酣,舌淡偏胖,苔薄,脉细。辨证证型、治则同初诊。上方加煅龙牡各30克重镇安神。14剂。医嘱同前。
       三诊:2006年12月15日。夜寐渐宁,汗出改善,纳可,二便调。复查血尿酸367mol/L,苔脉同前。辨证证型、治则同初诊。原方去生黄芪首乌藤,加白芥子9克祛痰湿,泽泻12克利湿泄浊,荷叶15克清利湿热,巩固疗效。14剂。医嘱同前。
       此后随访一年,患者血尿酸水平基本稳定在正常范围内,体重下降了3.5Kg。
       【按语】 
       中西医结合治疗高尿酸血症有优势
       高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱所致的疾病。当男性患者血中尿酸含量>420mol/L(7mg/dl),女性患者血中尿酸含量>350mol/L(5.8mg/dl)时,可确定为高尿酸血症。在高尿酸血症的基础上合并急性关节炎反复发作、痛风石沉积、慢性关节炎和关节畸形、肾实质性病变和肾尿酸结石形成,则称为痛风。根据其身高、体重可计算出该患者体重指数为28.4Kg/m2,属于肥胖范畴。
       该病人为单纯高尿酸血症稳定期,尚未形成痛风病变,可归属于中医“浊毒”范畴。因患者素体肥胖,脾土亏虚,健运失职,痰湿内盛,痹阻脉络,积久成瘀,又因脾虚及肾,肾精亦亏,失于清利泄浊,而成浊毒痰瘀阻络之证。
       治拟健脾利湿,活血祛瘀,补肾泄浊之法。选用自拟泄浊排毒方。药用黄芪白术健脾益气,化痰祛湿。丹参当归赤芍活血祛瘀。杞子、女贞子灵芝首乌藤黄精大队滋补肾阴之品用于此,实为老师深明肾阴之盛衰在本病的发生发展中起重要作用。知母黄柏助上述滋阴药,更添清热之力。土茯苓“利湿去热,能入络,搜剔湿热之蕴毒(《本草正义》)”,萆薢利湿去浊,两药并用,为老师治疗高尿酸血症的经典药对,验之临床,每收良效。玉米须利水,使水湿之邪化有去处,且根据老师的经验,玉米须一味乃碱性,尚有中和尿酸之功。二诊时加煅龙骨、煅牡蛎以重镇安神。三诊时患者夜寐已宁,诸证改善,念其体胖,辨证当属脾湿痰阻,故去黄芪首乌藤,而加强清热利湿之力,用白芥子利气豁痰,泽泻渗湿泄浊,荷叶清利湿热。戴原礼《证治要诀》云:“荷叶服之,令人瘦劣”,可见自古荷叶即被奉为瘦身良药。老师临床将荷叶与泽泻配对用于肥胖患者,效果显著。该患者随访一年,尿酸水平维持正常,且体重下降3.5Kg,诸证安好,甚为满意。
       纯西医治疗高尿酸血症及痛风有诸多不足之处:
       一是副作用大,二是缓解期短,易复发,三是治标不治本。中医所强调的整体观和辨证施治在该病的治疗中具有很好的优势,尤其是中西医结合治疗,使两者可相互补充,标本兼顾。既能解决急性疼痛,又能减轻西药治疗的毒副作用,巩固疗效,避免痛风的发生,尽早防治并发症。
       通过中西医结合的个体化辨证施治可达到最佳疗效。“肾为先天之本”,“脾为后天之本”。张景岳亦将脾与肾视为人身之本,称“脾为五脏之根本”、“肾为五脏之化源”,并力主“水谷之海,本赖先天为主,而精血之海,又必赖后天为之资”。老师临证,深谙脾肾之重要性,常以“脾肾同治”而收效。治疗高尿酸血症时,亦往往从脾肾同治入手,既健脾使痰湿浊毒无所生,又补肾使浊毒湿邪有所泄,且健脾以补肾,补肾以健脾,辅以活血化瘀,标本兼治,并适当配合小剂量西药治疗,效果显著。
       本案即为实例,患者小剂量服用别嘌呤醇的同时配合中药治疗,最终将血尿酸稳定在正常水平,充分体现了中西医结合治疗高尿酸血症的优势。
       【点评】
       紧扣时代特点符合临床需要
       上海龙华医院内分泌科终身教授  徐蓉娟
       此案选案典型,书写完整,项目齐全,条理清晰,表述流畅,术语规范,医理贯通,疗效明确。按语首先点出高尿酸血症的患病率逐年上升,其治疗效果亟待提高,说明选案能紧扣时代特点,符合临床需要,并能阐明高尿酸血症的中医病机和辨证要点,此乃浊毒瘀滞之证。选方用药切合病机,丝丝入扣,并点出治疗高尿酸血症的经验药对(土茯苓-萆薢)和经验药(玉米须)、肥胖症的经验药对(泽泻-荷叶),对临床有实际指导意义。以往医家治疗高尿酸血症,或用三妙散以清热利湿,宣痹通络,或用防己黄芪汤、桂枝芍药知母汤以祛风散寒、除湿通络,或用阳和汤以温阳通脉、豁痰行滞,或用圣愈汤以益气养血。
       本案能总结导师中西医结合治疗高尿酸血症的特色,尤其是“脾肾同治”的学术思想为高尿酸血症的中医治疗又辟蹊径,也为“脾肾同治”之一临证大法提出了新的适应证,开拓了临床新思维,给读者以启迪。本案尚能恰当引用古代文献和代表医家观点以说明“脾肾同治”这一学术思想的渊源和沿革。综上所述,本案实乃一篇难得的优秀医案。