仲景五泻心汤异同辨

       □ 伏新顺 青海省中医院
       五泻心汤出自仲景《伤寒论·太阳篇》，用以治疗太阳病误下变证的五种痞证。痞证是指患者胃脘部有痞闷不舒或有堵塞感的一种自觉症状，不仅可见于伤寒误下邪陷，亦可见于内科杂病、温热病等。仲景五泻心汤，首创辛开苦降、寒温并用的治疗大法。五泻心汤既有病因病机侧重点的不同，又有虚实和虚实夹杂之异，但脾胃气机升降失调是其共同特点，故调理脾胃气机升降是治疗痞证的关键所在。
       半夏泻心汤 出自宋本《伤寒论》149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”此为柴胡证误下后脾胃虚弱，湿热中阻，脘腹胀满，以呕为主的痞证。半夏泻心汤为小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜。本方以半夏为君，配干姜辛开温散，降逆止呕，黄芩、黄连苦寒降泻，人参、大枣、甘草健脾和胃，辛开苦降，共起降逆开结，和中泻热消痞之功。
       生姜泻心汤 出自宋本《伤寒论》154条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”本方即半夏泻心汤减干姜之量(由三两减到一两)加生姜四两而成，主治胃虚水饮食滞之痞证。方中生姜、半夏散水和胃，降逆止呕；干姜温中化水；黄芩、黄连泄热消痞；人参、大枣、甘草补中益气，共奏和胃散水消痞之功。
       甘草泻心汤 出自宋本《伤寒论》158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞭而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞭也，甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤即半夏泻心汤重加炙甘草(由三两增至四两)而成，主治再次误下，脾胃重虚之痞。
       大黄黄连泻心汤 出自宋本《伤寒论》154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”本方主治关脉浮之热痞证。其脉浮非表证，乃邪热壅聚中焦之候。药用大黄泻营分之热，黄芩、黄连泻气分之热，共奏清热消痞之功。
       附子泻心汤 出自宋本《伤寒论》155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”该方主治痞而复恶寒汗出之阳虚痞证，方中大黄、黄连、黄芩苦寒清热消痞，附子辛热温经回阳，诸药共奏扶阳泄热消痞之功。
       由此看来，半夏泻心汤治寒热交结之痞；生姜泻心汤治水与热结之痞；甘草泻心汤治胃虚气结夹湿之痞；大黄黄连泻心汤治误下邪陷，内热壅盛之痞；附子泻心汤治邪热有余而卫阳不足之痞。五方同中有异，只要谨守病机，辨证准确，选用得当，均有良好疗效。