张银霞：遵循古训 以药制药

       
       张银霞  北京中医药大学教授、护国寺中医医院内科主任医师，从事中西医临床及教学工作40余年，曾任北京中医药学会糖尿病、冠心病专业委员会委员，现为北京同仁堂中医医院特聘专家。
       消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征的病证。饮食不节、情志失调、房劳伤肾、先天禀赋不足等是消渴发生的重要因素。病机为阴津亏损、燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚燥热愈甚。病变部位主要在肺、脾（胃）、肾三脏，尤以肾为关键。该病迁延日久，阴损及阳，可见气阴两虚或阴阳俱虚，常可累及五脏，致精血枯竭，阴阳俱衰，久病入络，瘀血阻滞，变证百出。临床可引起各种并发症。
       到中医院来看病的糖尿病人，多数都是病程较长、病变复杂、出现各种并发症的患者。一般西医诊断明确，但系统规范的西药治疗效果仍不满意。中医辨证多数患者已经呈现脾肾两虚、气阴两亏或阴阳两衰。
       在治疗上我遵循黄元礼、周慎斋、张锡纯等名医的治疗原则，以清热生津，益气养阴，健脾补肾法和辨证使用其有效的方剂治疗糖尿病，多能取得良好的疗效。
       典型病例：
       李某某，女，65岁，2003年12月20日来门诊。患糖尿病十余年，用胰岛素治疗三年，目前无多饮、多食、多尿表现，体重正常，血糖也控制在理想范围，但是两年来反复发生腹泻，每隔2~3周发作一次，多在夜里，突然腹泻，稀便，时有水泻，严重时失禁，连续数次至数十次，持续1~2小时，不服药，自行缓解，伴有腹鸣但无腹痛，停止后一切如常。平时疲乏无力、心悸、气短、多汗，动则加重，纳可，腹胀，嗳气，打嗝有停食味，小便不多。临诊见患者精神尚好，面色黄白少泽，舌淡胖，边齿痕，苔白黄腻，脉缓稍滑。根据病史和检查结果分析，诊断为糖尿病腹泻。
       辨证：脾胃虚弱，运化失常，寒热错杂。 
       治疗：健脾和胃，平调寒热，升清降浊。
       方药：生姜泻心汤加减：用半夏、生姜降逆化饮和胃，姜夏与芩连为伍，辛开苦降，平调寒热；佐参、草、枣健脾益胃，以复中焦升降之职。7服，水煎。
       二诊：腹胀减轻，苔白薄，余证同前。遵照张锡纯升清降浊，补脾固肾的治则用玉壶汤加减，以健脾益气升清。方中黄芪、葛根组成升清降浊对药；山药、知母、花粉滋真阴，使之阳升而阴应；鸡内金强脾胃，加党参、白术，麦芽健脾益气；五味子酸收固肾，加煅龙牡加强涩精止汗。共奏健脾益气，升清降火，固肾涩精之功。继服14服。
       三诊：患者一般情况大有好转，体力增加，出汗减少，腹胀消失，已经有一个月没有腹泻。前方10服，加工为细末，泛水丸，每服6克，日两次。追访半年未发生腹泻。
       以药制药是临床上常用的配伍办法，是中药配方的基本原则（君、臣、佐、使）之一，即“佐药”。西医也是如此，如用胰岛素或磺脲类治疗会使患者体重增加，所以多加用二甲双胍制其副作用。用了二甲双胍或阿卡波糖后血糖是降下来了，但是腹胀、便溏，消瘦、乏力。自认为病情加重，又找中医看，看了半年一载，腹胀是好多了，可是越来越瘦。其中有相当一部分原因是西药的副作用，如服用钙拮抗剂引起的双下肢浮肿，用转换酶抑制剂引起的咳嗽，用二甲双胍引起的胃肠道反应，用他汀类药物引起的肝功异常、肌无力、皮疹等。这一类患者的病因是由药物的副作用引起，经过调整西药，去除病因，再经过中医辨证施治，很快就可以迎刃而解。（关  伟整理）