在接纳分歧中学习经典

       □ 高建忠 山西中医学院第二中医院
       《伤寒论》第28条说:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”对这一条的理解,历代医家有去桂、去芍之争。对于这种问题,在对中医经典的研习中随处可见。我们无法起古人于地下一问究竟,于是出现了长期的争鸣。后世学者往往从不同角度进行解读,并且多能自圆其说。对于这样的情况,笔者认为,除了对后世解读进行正误判断、取舍外,还应该有另一种态度,就是接纳。对于上述问题,接纳去桂、去芍这两个方证,也许是对该条文最好的解读。
       桂枝去桂加茯苓白术汤,从方药组成来看,茯苓白术并用,在《伤寒论》中多是为饮停心下而设。桂枝汤为太阳病中风而设,以桂枝为解肌主药。芍药与桂枝相伍,有调和营卫之功。如果去掉桂枝,芍药与茯苓白术相伍,该方就不具有治疗“太阳中风”功能,而是以治疗饮停心下证为主。也就是说,此方证的核心在于“心下满微痛,小便不利”。由于里饮内停,导致表气不和,因此伴见“头项强痛,翕翕发热,无汗。”
       如果是桂枝去芍加茯苓白术汤,则仍然是治疗“太阳中风”之方,只是所治疗之证已不是单纯的桂枝汤证,而是在“头项强痛,翕翕发热,无汗”的基础上,出现了“心下满微痛,小便不利”这一兼证,即饮停心下证。这时候治疗单用桂枝汤是无效的,需要兼治里邪,即需要“去芍加茯苓白术”。
       临证时,上述两种证型都可以见到,两证型都属表里同病,只是前者重在里饮停滞,后者重在表气不和。如果不局限于“太阳病”和“水饮”,我们会发现临床上急性发热类病变以表里同病最为多见。那么,应该表里先后治疗还是表里同时治疗呢?如果表里同治,应该侧重于治表还是治里呢?还有,里邪是痰、饮、水、湿、气滞、血瘀、食积、燥屎等等中的哪一种,或是哪几种?这对辨证治疗的精准度提出了更高的要求。
       曾治疗一位急性扁桃体炎患者,高热,恶寒,无汗,咽痛,头身疼痛,大便不行,舌红苔黄,脉浮数有力。投大青龙汤1剂,汗出而热不退。转投白虎汤合大承气汤1剂,大便泻下而愈。此案为典型的表里同病,服药2剂而愈,疗效也算快捷,但笔者诊后思考,有没有可能辨证更精细些,用方更到位些,两步合作一步,1剂而愈呢?这种可能性是存在的。
       笔者认为,我们现在读到的《伤寒论》,不是一个人思想与经验的体现,而是先圣后贤们共同的杰作。因此,对一名中医来说,理性接纳诸位后贤的思想也应算是对经典的一种学习。对《伤寒论》第28条两种不同的解读,也许会让我们临证时更具“理性”,面对复杂性病变更善于思考,辨证处方也更精细些。