中西医结合治疗挤压综合征(2)

       □ 刘东汉 兰州大学第一医院 刘维忠 甘肃省卫生厅 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院
       2010年8月23日二诊:患者服前药1剂后,于午夜体温恢复至36.7℃,神志清醒,呼吸平稳,身体不烫。后体温波动于37.0℃左右,但患者全天尿量仍少,约70ml,呈絮状,大便成形,约200克,西医诊断:急性肾功能衰竭。左下肢肿胀、局部皮温低,足背动脉可触及。舌体淡胖,边有齿痕,舌质微瘀,苔白腻,尺脉浮。处方:生黄芪30克,红参20克,当归20克,炒白芍20克,茯苓30克,猪苓30克,泽泻20克,肉桂3克,升麻10克,柴胡3克,炒白术20克,车前子20克,五味子10克,2剂,煎服法同前。
       按:《素问·经脉别论》谓:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”指出津液在体内的生成和输布主要依赖于肾气的蒸化和调控、脾气的运化、肺气的宣降、肝气的疏泄和三焦的通利,且以心气的正常温煦为前提,由多个脏腑生理功能密切协调、相互配合,共同完成津液在体内的升降循环、输布排泄,而气对津液的作用为此过程的核心过程。故以红参、黄芪益肺气,五味子敛肺气,宣降有司,治节有权,水之上源自理;炒白术培土生金,健脾补肺,如《医宗必读》指出:“治水当以实脾为首务也”,脾实则水之枢纽自调;《素问·灵兰秘典论》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏也,气化则能出也。”故以肉桂温肾阳司气化,益火源消阴翳;茯苓猪苓泽泻车前子渗湿利水消肿,使“清者更清,浊者更浊”,清者上升再度利用,故佐以升麻柴胡升提清阳,浊者化为尿液排泄,水之下源自固。气津并行,气血同源,气机失调,则血行不畅,故以当归白芍活血化瘀。全方体现了治水以治气为第一要义。
       《素问·阴阳应象大论》曰:“壮火之气衰,少火之气壮;壮火食气,气食少火;壮火散气,少火生气。”故低热不宜特殊处理,体温升高可加速血液循环,加快全身代谢,有利于机体恢复。
       2010年8月27日三诊:患者服药后小便量逐渐增多,全天尿量140ml,呈絮状。体温仍波动于37.0℃左右,未给予特殊处理,大便成形,约300克,左下肢肿胀略缓解、局部皮温低,足背动脉可触及。舌体淡胖,边有齿痕,舌质微瘀,苔白腻,尺脉浮。效不更方,续服4剂,加重生黄芪至60克,以补脾肺气,利尿消肿,逐五脏间恶血,且因挤压伤后局部毒素内生,伍升麻6克增强托毒生肌之效。
       2010年9月3日四诊:服药后患者尿量继续增加,全天尿量约710ml,浑浊状,尿常规示:潜血3+,蛋白2+。体温仍波动于37.0℃左右,精神可,可进食少量稀饭,口干不欲饮,大便成形,呈棕褐色,约150克。舌体淡胖,边有齿痕,舌质微瘀,苔中后白腻,尺脉浮。处方:生黄芪60克,茯苓30克,猪苓30克,泽泻20克,肉桂3克,当归20克,赤芍30克,升麻6克,麦冬10克,西洋参20克,车前子20克,炒白术10克,豆蔻10克,生甘草10克,4剂,水煎服,150ml/次,3次/日。
       按:患者小便量渐增,有是证用是药。下焦温煦、蒸腾气化无力,津液不能及时上乘,故易红参为西洋参,佐以麦冬益气养阴;尿中潜血,易白芍赤芍显凉血散血之效;尿中蛋白,加白蔻仁以运脾除湿,渗浊于下,合生黄芪补肺气,以消除蛋白尿。