宣通营卫 调达枢机——柴胡桂枝汤临证活用

       

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       □ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院
       《伤寒论》第146条曰“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”此方系小柴胡汤、桂枝汤各用半量合方而成。小柴胡汤证治甚多,能疏利三焦,调达上下,宣通内外,和畅气机;桂枝汤更是效用广泛,不仅能解肌祛风,调和营卫,主治外感风寒表虚证,而且还有调和阴阳之功,亦常用于内伤杂病之阴阳气血不和证,正所谓“外证得之,为解肌和荣卫;内证得之,为化气调阴阳也”(清·尤怡《金匮要略心典》引徐彬语),此二方相合,优势互补,共奏调达枢机,通阳散结,宣通营卫,调和阴阳之功,可广泛应用于内外妇儿各科病证。现代研究亦表明,该方药理作用广泛,具有抗炎、抗惊厥、抗溃疡、调节免疫、解热镇痛、降压、保肝等作用。笔者临证活用此方辨治病证较多,方证相应,据机合方,常收佳效。现举验案2则。
       案1 眩晕
       江某某,女,52岁。2010年4月2日初诊。
       患者1月前受凉感冒,发热,头颈疼痛,眩晕,多次肌注退热针剂,出汗较多,头痛发热虽消失,但不时感到眩晕,恶心,颈部疼痛,不能转侧,曾去某医院诊为颈椎病,脑动脉硬化症,输液并口服不少药物,疗效不明显,近1周来,眩晕发作次数增多,颈部疼痛且强硬不适。刻下症见:精神差,头晕,动辄加重,伴恶心,每次眩晕即大汗出,颈部强硬疼痛,不敢左右顾盼,乏力,口苦,咽干,心烦,纳可,寐差,舌质暗、嫩,舌苔微黄腻水滑,脉弦细。辨为太阳、少阳合病,枢机不利,营卫不和兼挟瘀饮,方拟柴胡桂枝汤合桂枝葛根汤化裁。处方:柴胡、清半夏茯苓生姜各30克,黄芩党参、炙甘草各15克,桂枝白芍川芎各20克,葛根45克,红枣6枚(掰开)。4剂,日1剂,水煎,分3次服。
       二诊:药后头晕、出汗明显减轻,颈部疼痛减轻,头可左右转动,仍咽干,心烦,寐差。上方加生石膏、炒枣仁各45克,继服8剂,诸症消失。
       按:本案患者系太阳病治之失当,一则邪入少阳,枢机不利,郁热上扰;二则汗伤津液,筋脉失养,经输不利。证属表证未解,邪犯少阳,营卫不和,枢机不利,瘀饮阻络,筋脉失养。治宜和解少阳,调和营卫,升津舒经。故以柴胡桂枝汤宣展枢机,清泄郁热,调和营卫,太少表里双解;合桂枝葛根汤以加强发表解肌,宣通经气之力,并生津液,起阴气,缓解经脉之拘急。川芎为少阳引经之药,能上行头目,“主中风入脑、头痛、寒痹、筋挛缓急”(《神农本草经》)加之以活血化瘀,行气祛风,“助清阳之气”(《珍珠囊》)。二诊加生石膏以除烦,加炒枣仁以疗“烦心不得眠……虚汗”(《本草纲目》引《别录》),皆是有是症则加是药,方证、药症相应,故获良效。
       案2 喘证
       刘某某,男,69岁。2010年4月23日初诊。
       患者有慢阻肺,肺心病病史,半月前,因感冒而发病,咳嗽,咳痰,继之阵发性气喘、心慌,动辄加重。近3天来,喘咳、心慌频繁,夜间不能平卧,3个月前曾因慢性阻塞性肺疾病,肺心病心衰在市某医院住院治疗半月。刻下症见:精神差,痛苦病容,气喘,喘甚时心慌,频发咳嗽,咳黄白相间黏腻痰,阵阵畏冷,不时自汗,口苦较甚,咽干不适,纳差,寐差,无发热,双下肢无水肿,二便调,唇暗,舌暗,舌体胖大,苔白厚滑腻,脉弦滑数。辨为太阳、少阳合病兼挟痰瘀,方予柴胡桂枝汤、桂枝厚朴杏子汤、半夏厚朴汤合方化裁。处方:柴胡桂枝白芍厚朴白术各20克,清半夏茯苓生姜各30克,黄芩党参、杏仁、炙甘草、苏子各15克,红枣6枚(掰开)。4剂,日1剂,水煎,分3次服。
       二诊:服药1剂后当夜气喘心慌减轻,可以平卧,仍咳嗽、咳痰,但有所减轻,仍口苦、咽干较甚,上方将柴胡厚朴各加至30克,继服7剂,自觉诸症悉除。
       按:本案患者年高久病,瘀痰互结,复因太阳中风未罢,邪又入于少阳,证属枢机不利,营卫不和,兼挟瘀痰壅阻上焦,心阳受损,肺气上逆。治宜调达枢机,解肌发表,化痰降气平喘,故以柴胡桂枝汤调达上下,和畅气机,调和营卫,合以桂枝厚朴杏子汤温通心阳,降气平喘,再合以半夏厚朴汤祛痰化饮,顺气降逆。方中桂枝非常重要,其辛散温通,既能散寒解肌,和营下气,又能通阳温经,活血行瘀,《本经》还谓其:“主上气咳逆,结气”,桂枝汤在此既解肌和营卫,又降逆调阴阳。二诊加重柴胡之量,意在加强疏解少阳之力,加重厚朴之量,在于加强降逆平喘之功。方证相应,据机合方,很快见效。